你想不到的临床科研设计

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临床科研课题的设计,无论是观察性研究,还是干预性的随机对照试验,几乎都免不了募集和随访病人这一环节。如果说撰写试验方案相当于画图纸,那么临床试验的实际进行就是盖大楼,在图纸上的种种设想,一旦到了实施阶段,就会出现各种各样意想不到的问题,其中最普遍也最令研究者头大的几个问题,就是入组难、脱落率高及依从性不佳。
那么,如何从试验设计角度,去改善在实施阶段可能会遇到的种种问题呢?

首先,我们来看看在传统的临床科研模式中,制约以上问题的多种因素有哪些:

  1. 沟通成本高
    

在科研中,往往为了入组和留住一个科研病例,医生要花费更多的精力在沟通上。甚至有时候,研究者和受试者为了随访的顺利进行,都要付出额外的时间和经济成本,常见的情形就比如:患者为了每次门诊访视的顺利进行,需要为此付出额外的时间成本,而研究者则常常要负担起患者的交通成本;再比如,即便是电话随访,也有更多诸如信息采集不完整、失访率高等问题。

  1.  信息不对等
    

临床研究的本身特点要求患者需要具备更高的依从性,然而在实施中,由于存在着巨大的沟通成本,研究者没有更多的精力去维护与受试者之间的关系,帮助受试者消除信息缺失所带来的迷惑和误解,这就加重了医患之间信息不对等的鸿沟,导致了患者对研究者或研究本身的不信任,最终出现脱落率高及依从性不佳。不仅在随访时是如此,入组时也有类似的难处,国人一听到“临床试验”的字眼就会产生一系列联想,要打消患者的顾虑,就要更费一番口舌。

这些问题本身就已经存在于平时的临床工作中,临床医生还要做科研,就更加凸显了以上因素。不仅患者不情愿参与,医生在实施中也不免因为以上制约出现研究数据不完整、不可信、研究价值不高。那么问题就来了,针对以上种种因素,如何在试验方案的设计之初,就有一个预防和解决的方案呢?

答案很简单:处方科技产品。

“处方科技产品”,是在UNICEF联合国儿童基金会与著名咨询实验室PSFK联合出版的《医疗的未来》研究报告中提出的新概念1。虽然概念很新,但其实伴随着互联网和智能手机的普及,“处方科技产品”的行为已经潜移默化地出现在我们平时的临床工作中。比如看门诊每个患者就那么三五分钟,根本没有工夫跟他解释这个疾病到底是怎么回事,怎么办?这时候我就会对患者或家属说,“你的诊断是某某病,你可以上网百度一下,就能找到我的文章,里面写的很详细。” 通过处方科技产品,医生在门诊来不及进行的患者教育或行为指导,都可以通过给患者留下的关键词,在后续的科技产品中进行。不仅是像这样给患者推荐相关文章,在报告中提出,“处方科技产品”还可以包括推荐相关的手机app,可穿戴设备等。

具体到试验方案设计上来说,我们可以在患者入组后,在例行诊疗之外,添加一个“处方科技产品”,比如,让患者在手机端安装一个科研随访app。这样,患者不仅可以在手机上自动收到下次访视的提醒,医生也能够通过手机app,与患者直接沟通,并可以向患者发送研究注意事项和患教文章等,以消弭患者由于信息不对等带来的不信任感,提高患者的依从性;甚至一些访视内容(如随访表)可以设计成直接通过手机app完成。更进一步地说,如果在平时看病人的时候,就注意积累潜在的患者资源,通过为他们处方科技产品,能够在随后进行更有效地沟通和维护。这样一旦有合适的临床试验,平时维护稳定的患者群将成为招募病人的一个有效资源,这就可以极大地改善患者招募难的问题。

当然,处方科技产品的前提是要有到位的科技产品。目前有很多用于医生随访的手机应用,“蓝鲸医生助手”是我在试用过很多同类产品后,体验最好的一个。这个app在科研随访的深度开发这块做得很到位,它专注在重点患者的数据深度跟踪,能够很方便地实现利用科技产品进行临床研究。

今后,对科技产品有需求的患者会越来越多,作为医疗服务提供者,是否能够为他们提供和推荐有效的科技产品,是将来医疗服务的成功关键因素之一1。一个有效的科技产品,在围绕常规诊疗活动展开的同时,能为医生和患者提供更加便捷和有力的服务,它可以持久地渗透到患者生活的方方面面,并能够让患者与医生产生及时的互动,有效地改善患者的认知和行为,最终提高患者的依从性和预后。

参考资料: 1. PSFK Lab. THE FUTURE of HEALTH. 2014

国外神经科医生怎么看移动医疗?附相关临床研究及进展荟萃

一位青年男性突然出现言语不利,随即意识丧失。陪伴他的朋友立即用手机录下了这一过程,记录下了头和眼球向左转,以及左肘屈曲的发作特征。随后的脑电图证实了颞叶癫痫。

这是一例有移动科技参与的神经科诊断病例。近几年来爆发的移动科技浪潮,比以往任何一次技术革命都更快速且深刻地重塑着大范围内的人类生活。医疗,同其他行业一样,也正经历着与移动技术相结合的革新。于是,在神经科医生的临床工作中,也越来越多地出现如上述病例一样的情形,这也让一个词频频升温:“移动医疗”。

然而医生们对移动医疗究竟持何种态度,从移动医疗当中又有何获益?在美国医疗信息与管理系统学会(HIMSS)4月刚刚公布的对移动技术调研中,238名受访医生中有90%在临床工作中使用一种以上的移动科技;51%的医生表示移动科技对其工作有显著的提升,54%的医生认为移动技术帮助他们节省了开支。美国医生最常用的移动医疗技术分别为:患者病例门户App(73%),远程医疗服务(62%)及医患沟通工具(57%)。

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受访医生还指出,远程医疗、尤其是神经科及影像科的远程医疗干预,对医患的协作医疗影响最大。

对于医生而言,调查结果凸显出利用移动医疗技术的重要性,由于其契合了不断变化的医疗环境和医疗新模式。“移动医疗技术是一种能够节省成本的工具,与患者因疾病再入院、接受检查和治疗花费数千美元相比,移动医疗要便宜得多。”HIMSS卫生信息系统高级主管大卫·柯林斯在接受一项采访时说。

具体到神经系统疾病时,利用移动医疗技术能让疾病的诊疗更有效率,在某种程度上甚至改变了传统的诊疗路径。以下就以卒中为例,深入看看几项利用移动医疗技术进行的临床研究及探索。

利用手机APP进行卒中急性期诊断及二级预防

卒中患者急性期的影像学诊断的价值毋庸置疑。早在2009年,美国心脏病学会就推荐对于卒中发病24小时内无法提供诊断手段的医疗机构,使用远程卒中医疗系统。而用移动技术实现远程卒中医疗,则相比传统的远程医疗来说成本更低,也更方便,相关研究业已发表在Stroke杂志上:

东京慈惠会大学附属医院开发出一套基于医院电子病历系统的手机APP,可以让医生在院外也能通过手机查看患者病例、检查及影像图像。这套名为i-Stroke的系统可以实时传输临床数据、CT、MRI、血管造影术中图像,以及专家意见等。i-Stroke能让神经内外科专家进行无缝的信息交换和病例讨论,这极大提升了卒中急性期患者的诊疗效率。

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另一篇发表在Stroke上的研究同样也是利用手机APP,促进神经科医生与影像科医生之间的实时信息交换,以协助偏远地区卒中急性期的远程诊治。这款名为ResolutionMD的APP由领跑移动医疗的梅奥诊所开发,在偏远地区用手机上网就可以访问PACS系统,读取影像图片。这项研究比较了用ResolutionMD与传统方法在CT读片结果的准确性,发现在诊断脑出血、肿瘤、溶栓禁忌、脑梗早期改变与传统方法的读片结果极为吻合。这项研究也从一个方面印证了远程影像诊断的可靠性。

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移动医疗不仅能够在卒中早期诊断上起到举足轻重的作用,在卒中二级预防中也发挥着积极的影响。在于今年4月刚刚发表于Journal of Clinical Neurology杂志上的一篇研究中,首尔九老医院的神经科医生创新性地使用手机APP,对卒中后患者进行卒中危险因素的监测及管理。既往卒中的48位患者在6个月的随访期内,用医院开发的KUHMS2手机APP录入血压、血糖、烟酒、锻炼、药物服用等数据并反馈给监测中心,如果数据超过了预期范围(如低血糖或高血压),APP会自动给出预警。研究发现,随访结束时患者的血压及糖化血红蛋白较基线有显著改善。这项研究也揭示出,移动医疗技术在患者随访及改善预后中所发挥的巨大价值。

然而上述的APP并不是所有医院都会有。对于绝大多数神经科医生来说,即便没有开发APP的条件,也可以利用现成的移动医疗工具优化自己的临床科研工作。比如:北医三院ALS课题组使用一款免费的手机APP,利用医生的碎片时间,就能对全国范围内的数百位ALS患者进行长期的追踪随访,极大地提高了临床随访的工作效率,也积累了详实的病例数据。他们使用的名为“蓝鲸医生助手”的手机APP,可以协助医生方便地在手机上整理和查找患者病例资料,医生和患者均可用视频、音频、图像等多媒体形式记录发病和进展情况,在此基础上医生可与患者进行远程沟通,向患者发送随访调查,同时还可以与其他医生实时分享和讨论病例。相当于医生自己在手机上实现了一个病例数据库及随访中心。

开发“蓝鲸医生助手”的科技公司也曾创立国内规模最大的患者社交平台,为神经系统疾病患者的交流和康复做了积极的贡献。同样,在协和、北京大学第一医院、上海华山等三甲医院中,也正有研究者使用“蓝鲸医生助手”进行癫痫、垂体瘤等神经系统疾病的随访与研究工作。

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当我们看到似乎只在科幻小说中才有的场景越来越多地在现今的移动互联网时代一一实现时,作为神经科医生,识时务者为俊杰,能够了解并利用技术、甚至主动去改变和革新,就显得格外重要。而移动医疗技术带给神经科医生的种种便利,也是值得我们用实践去尝试、证实和创新。使用移动医疗技术协助神经科的临床及科研工作,这方面的研究既是空白,也是机会,期待不久之后,就能在国际医学期刊中看到中国医生的相关研究发表!

参考文献:

  1. 2015 HIMSS Mobile Technology Survey
  2. Busis N. Mobile phones to improve the practice of neurology. Neurol Clin. 2010;28(2):395-410.
  3. Takao H, Murayama Y, et al. A new support system using a mobile device (smartphone) for diagnostic image display and treatment of stroke. Stroke. 2012 Jan;43(1):236-9.
  4. Demaerschalk BM, Vargas JE, et al. Smartphone teleradiology application is successfully incorporated into a telestroke network environment. Stroke. 2012 Nov;43(11):3098-101.
  5. Woo-Keun Seo, Jaewoo Kang, et al. Feasibility of Using a Mobile Application for the Monitoring and Management of Stroke-Associated Risk Factors. J Clin Neurol. 2015 Apr;11(2):142-148.

深入解读苹果ResearchKit(研究工具包)对于医生的价值

在苹果公司今春的新品发布会上,所公布的四个新产品之一,出人意料般地出现了一个医学类研究工具,叫“ResearchKit”(研究工具包)。在这场攒足了科技界眼球的发布会中,身处医学界的我们,即便不是“极客范”医生,单单是由这个研究工具所引发的对当下临床研究的变革性影响,就足以激起我们的兴趣和好奇了。
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ResearchKit对医生的兴奋点?

ResearchKit可以让医生和研究者很方便地在手机上进行大规模前瞻性临床研究。怎么样?是不是想想就有点小兴奋!患者可通过智能手机或可穿戴设备上的ResearchKit记录病情,持久、密集地产生有价值的临床科研数据。而且,一旦研究方案定稿过了伦理,剩下的实施步骤都可以在移动设备上进行。试验发布出去后,医生只需要点点鼠标,接下来疾病发展的全程、客观数据就会源源不断地从患者的手机上传回来。知情同意书可由受试者在手机上签署,甚至连患者招募都能在手机上进行,比如目前利用ResearchKit所进行的几个研究中,只要患者符合疾病诊断、下载了相应研究的应用程序后即满足入组条件。这样一来,受试者的范围会扩大好几个数量级。

对于患者来说,利用ResearchKit不仅可以对自己的病情进行自我管理,也可以收到自动的提醒和病情指导等消息。患者所记录的数据能实时地生成图表,在手机上就能直观地查看,这对于慢病患者是一种非常有效的的自我管理和反馈机制。

媒体宣传都是浮云,出文章才是硬道理。ResearchKit到底效用如何,来看一篇2013年已发表在Canadian Respiratory Journal(加拿大呼吸杂志)上利用ResearchKit所做的研究:《对哮喘自我管理使用移动医疗解决方案的开发和试点研究》。
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对于哮喘治疗,协作的患者自我管理已是列入指南的核心建议。而对于患者自我管理来说,没有什么比移动医疗这种动态、实时、能够有效反馈的手段更合适的了。在这项前瞻、单中心、非随机、干预前后分析的研究中,通过基于ResearchKit开发的手机应用软件Asthma Health,受试者每日的实时症状和峰流速等信息会加密传输给系统,并接受系统自动发出的症状控制评估、治疗建议及环境信息提醒。22位受试者中82%为女性,平均年龄47岁;共收集到84%的生理数据;症状评估的查看率是54%,环境信息提醒的查看率是61%;有86%的受试者采用了自我管理的建议,有50%采取了行动以减少暴露风险。受试者肯定了手机应用软件的易用性、清晰性和及时型,有95%的受试者希望在研究结束后仍继续使用软件。在症状控制方面:基线时,91%的受试者有至少一种未控制的哮喘症状,64%有两种以上的症状;而到研究结束时,这一数字分别降到了45%(p = 0.006)和27%(p = 0.022);相应的,哮喘生活质量量表的评分也从4.3提高到4.8 (p = 0.047)。
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两年前进行的这项研究已经印证了通过ResearchKit进行临床研究和患者自我管理的可行性。目前包括上述研究在内的5个大型基于ResearchKit的临床研究(哮喘,帕金森,糖尿病,乳腺癌,心脏病)正在进行中,由北京宣武医院、波士顿麻省总医院、美国心脏病协会、斯坦福大学、牛津大学等多家医院和研究机构牵头。看到这里,你是不是已经跃跃欲试了呢?

ResearchKit到底是什么?医生和研究者能怎么用?

ResearchKit并不是一个手机软件,而是一个开源的软件框架。也就是说,如果把上述5个已用于临床试验的手机软件比作是拎包入住的商品房,那ResearchKit就是苹果开发的毛坯房。至于房子怎么装修,怎么布置,可以在这个毛坯房的基础上,由研究者根据自己试验的特点自行设计决定。对于医生和研究者来说,这就节省了从打地基开始的开发成本,为一项临床试验打造一个专门的移动端随访软件,会变得易如反掌。
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ResearchKit的基本模块涵盖临床研究的主要方面,包括进行问卷调查、知情同意签署和项目任务。而开源就意味着房子的设计图纸都是公开的,研究者和软件开发者可以自行修改,调整其功能以符合自己的研究。
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关于隐私保护方面,患者拥有在手机和可穿戴设备上产生数据的所有权,可以在签署知情同意后共享给相关的医学研究者。发给研究者的数据中会隐去患者身份,用随机代码标示,以确保患者的隐私。
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随着ResearchKit及相关工具对移动医疗推波助澜的作用,可想见在不久的将来,随着技术手段的进步,临床研究的格局会发生深刻的变革。这是否会成为医学两千年以来最具影响力的变革?每个医生在这场变革里,又会扮演怎样的角色呢?

参考文献:

Christopher J Licskai,Todd W Sands, Madonna Ferrone. Development and
pilot testing of a mobile health solution for asthma self-management:
Asthma action plan smartphone application pilot study.
Can Respir
J. 2013 Jul-Aug; 20(4): 301–306.

与罕见病相关的科技工具汇编

对罕见病的研究及探索催生出了许多医疗创新,尤其是在利用互联网和移动医疗技术减小信息鸿沟方面,有很多值得研究者关注和利用的技术工具。本文对国内外的罕见病科技工具进行梳理和汇总,总结了5大类罕见病常用的科技工具(包括:数据库检索、医患协作、社交网络、基因检测、咨询问诊),以期利用科技的手段,加速罕见病的科研临床进展。

1. 罕见病检索工具

全球最大的罕见病数据库 Orphanet
http://www.orpha.net
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由法国INSERN和欧盟建立,提供包括症状搜索、疾病描述、诊断、罕见病药物、专家信息、临床研究等信息。除网站外,也开发了移动APP用于罕见病的快速查询,并可找到最近的诊疗中心。APP有苹果和安卓版。

罕见病搜索引擎 FindZebra
http://findzebra.compute.dtu.dk
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FindZebra就像罕见病界的谷歌一样,作为罕见病的诊断支持工具,其创建初衷就是为罕见病领域的临床医生及研究者提供诸如症状搜索及筛选、查看基因等功能。索引数据库包括OMIM, Orphanet, GARD, NORD等在内,覆盖7千多种罕见疾病;其搜索结果优于用谷歌高级搜索的结果。FindZebra(寻找斑马)的得名来自美国医学圈内知名的俚语:“当你听到马蹄声,你最可能看到的是马而不是斑马。”而当其他医生均已除外了其他别的马,此时就需要寻找斑马。

中国罕见病网
http://www.hanjianbing.org
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由非营利组织罕见病发展中心建立的资讯平台,发布和报道国内外罕见病医学、研究、组织活动、政策等信息,包括罕见病百科、罕见病患者信息登记系统和中国罕见病医疗地图三大核心数据库。

2. 医患协作工具

“众包”诊断罕见病的平台 CrowdMed
https://www.crowdmed.com
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在CrowdMed网站上,医生被称为医学侦探,可以查看病人病历,提交自己的诊断结果和治疗方法。平台算法会对群体预测加以整合,把最有可能的诊断结果告知病人。患者由此能够尽快获得正确的诊断,避免了辗转就医的困扰,而医生可以了解更多的罕见疾病,也可以从与其他医学侦探的交流中获取经验,得到最佳诊断的医生还会获得现金奖励。CrowdMed通过“众包”的方式利用群体智慧,由此开拓了罕见病诊断的新途径。

患者上传、医生分析的开放研究平台 Synapse
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开源平台Synapse鼓励医学研究的开放协作。患者可将自己的基因组数据上传至平台的数据库上,它们将会共享给医院和研究机构,让研究者有机会借助此数据库进行研究分析;患者也会收到医学人员对于自己状况的最新分析。研究者也可以在平台开放自己的研究数据,借此与其他研究者进行协作。

远程患者管理和随访APP 蓝鲸医生助手
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由国内知名罕见病患者社区开发的移动APP,分为医生版及患者版。医生可通过APP对患者进行远程随访、数据采集等。患者在患者版APP中可进行病情的自我记录和管理,接收医生的个体化患者教育,并可将病情变化及时反馈给医生。APP的病历库功能方便医生快速回顾患者病情等重要信息。可在苹果或安卓应用市场搜索“蓝鲸医生助手”下载。

3. 患者社交网络

罕见病患者社交网络 PatientsLikeMe
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PatientsLikeMe意为“像我一样的病人”,是专为罕见病患者打造的社交网络。患者在填写病史等资料后,网站会根据病情做出详细的数据分析图。在数据库之外,患者还可以找到与自己病情类似的成员,进行点对点的交流。自2004年创立至今,已聚集30万患者,包括2300多种疾病,50多篇已发表临床研究。

国内罕见病患者社交网络 和你在一起
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和你在一起主要为罕见病患者提供交流和分享的平台,患者可加入相应的病友组织,实现病友的交流和分享、病友组织的建设和成员关怀,让病友在这里找到自己的精神家园。“和你在一起”致力于建设一个完善的病友与病友、病友与组织的生态网络,最终实现病友的关怀与勉励。

4. 基因相关

个人基因组检测服务 23andMe
https://www.23andme.com
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用户可通过互联网在线订购“23和我”公司提供的个人基因测试服务,寄送唾液样本,就可对身体90多种特征状况进行罹患疾病几率的评估,可识别和解读60万个遗传标记,获取相关的遗传信息。FDA刚刚批准其对布卢姆综合症基因携带者的检测服务(一种隐性遗传病)。

罕见病遗传地图 Orphan Diseasome
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网站基于基因和表型等信息绘制出一个罕见病遗传地图,用户可以浏览和发现不同罕见疾病的致病基因及相应的蛋白质关联。

5. 咨询问诊

博士360
http://www.boshi360.com
药明康德建立的罕见病专业咨询医疗服务平台,为罕见病人群及及疑似患者提供疾病咨询、基因检测、生物分析、生物标记物检测等服务,辅助患者的确诊和治疗;同时推动罕见病领域的临床研究及相关药物的研发进程。

17会诊网
http://www.17huizhen.com
深圳市会慧医疗科技投资有限公司建立的罕见病疑难病在线会诊平台,汇聚全国150多位影像学专家为罕见病和疑难病患者提供会诊咨询服务。

中国遗传咨询网
http://www.gcnet.org.cn
由中国科学院遗传与发育生物学研究所设立的公益性网站。除提供信息全面的有关遗传病的科普资料外,还免费开设遗传咨询门诊,解答咨询者相关的问题。